Promoción de la Salud UACM Cuautepec

Estimadas alumnas y alumnos de la Universidad Autónoma de la Ciudad de México,

A fin de organizarnos como institución ante los sucesos ocurridos el 19 de septiembre, les pido llenen este cuestionario y me lo hagan llegar a la brevedad al siguiente correo brigadauacm@hotmail.com  

Nombre:
Licenciatura: 
Matrícula:
Plantel: 
Correo electrónico:  
Número de contacto: 

1) ¿Con cuantas personas vives?

2) Estado de tu vivienda:
a) Derrumbe              (   )
b) Daño estructural   (   )
c) Daño menor          (   )
d) Sin revisión           (   )
e) Sin daño                (    )

3) En caso de las respuestas a y d
a) Desalojado    (      )
b) Por desalojar (      ) Fecha en la que se desalojará:
c) Residencia en un albergue (     ) Nombre y dirección del albergue:  
d) Residencia en casa de algún conocido o familiar (      ).
Delegación en la que resides actualmente:

4) Cuentas con los siguientes servicios después del sismo:
a) Agua potable (     )
b) Luz                (     )
c) Internet          (     )

5) ¿Cuál es tu situación de transporte actualmente?
a) Dificultades por calles cerradas               (     )
b) Dificultades por ausencia de transporte   (     )
b) Sin dificultades                                         (     )

6) ¿Necesitas apoyo de la comunidad UACM?
a) Sí   (     )
b) No (     )

Especifica el tipo de apoyo que necesites: